Клинический анализ крови с лейкоцитарной
формулой + СОЭ (НЬ, Нсt, эритроциты, лейкоциты,
тромбоциты, эритроцитарные индексы — МСV, МСН, МСНС;
лейкоцитарная формула, СОЭ)(Complete Blood Count, ESR)
Биоматериал: кровь с ЭДТА.
Метод анализа:
2) количественная капиллярная фотометрия.
Подготовка пациента: не ранее чем через 3 ч после последнего приема пищи. Можно пить воду без газа.
Клинический анализ крови является неотъемлемой частью в диагностике патологических процессов и отражает
состояние кроветворных органов при воздействии различных факторов. Клинический анализ крови используется
в диагностике самых разных заболеваний, а при заболеваниях системы кроветворения ему отводится ведущая роль.
Клинический анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, определение
эритроцитарных показателей (МСУ, МСН, МСНС, распределение эритроцитов по размерам), количество тромбоцитов
и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу и СОЭ. Диагностическое значение каждого показателя приведено ниже.
Гемоглобин (НGB— Hemoglobin) — основной компонент эритроцитов, состоит из гема и глобина, является
переносчиком кислорода от легких к тканям. Уровень гемоглобина отражает эритропоэз, и его определение имеет
важное диагностическое значение при анемиях. Уровень гемоглобина зависит от высоты проживания над уровнем
моря, курения, беременности. Поэтому для диагностики анемии ВОЗ приводит поправки к концентрациям гемоглобина
в зависимости от расположения над уровнем моря и курения.
Референсные (норма) значения для всех показателей приведены в таблицах
| Повышение значений | Понижение значений |
|---|---|
| Первичные и вторичные эритроцитозы Полицитемия Обезвоживание Курение Чрезмерная физическая нагрузка или возбуждение Длительное пребывание на больших высотах |
Анемии Гипергидратация |
Гематокрит (НСТ — Hematocrit) — показатель, отражающий долю эритроцитов в общем объеме крови,
свидетельствует о гемоконцентрационных сдвигах. Гематокрит применяют для оценки степени анемии,
а также для расчета эритроцитарных индексов.
| Повышение значений | Понижение значений |
|---|---|
| Эритроцитозы Полицитемия Ожоговая болезнь Шок Дегидратация Лекарственные препараты (андрогены, оральные контрацептивы) |
Анемии Беременность (II триместр) Гипергидратация Лекарственные препараты (амфотери- цин В, ибупрофен, пенициллин) |
Эритроциты (RBC-red blood cells) — многочисленная популяция клеток крови, содержащих гемоглобин. Эритроцит имеет форму
двояковогнутого диска, что увеличивает площадь его поверхности и обеспечивает наибольшую поверхность газообмена.
- участие в газообмене;
- поддержание кислотно-основного состояния, поскольку гемоглобин является главной буферной системой организма;
- влияние на реологические свойства крови: эритроциты составляют до 45% объема крови, их состояние изменяет
гематокрит и вязкость крови; - участие в иммунных процессах путем взаимодействия с антителами, циркулирующими иммунными комплексами.
Количество эритроцитов в крови (RBC) — один из наиболее важных показателей системы крови.
Снижение количества эритроцитов в крови — один из диагностических критериев анемии.
| Повышение значений | Понижение значений |
|---|---|
| Абсолютные эритроцитозы: |
- Полицитемия
- Заболевания легких
- Пороки сердца
- Повышенная физическая нагрузка
- Пребывание на больших высотах
- Синдром Кушинга, феохромоцито- ма, гиперальдостеронизм
Относительные эритроцитозы:
- Дегидратация
- Эмоциональные стрессы
- Алкоголизм
- Курение
Анемии
Острая кровопотеря
Беременность
Гиперпротеинемии
Гипергидратация
Средний объем эритроцита (MCV — mean corpuscular volume) вычисляется делением суммы клеточных
объемов на количество эритроцитов. MCV является объективным показателем диаметра эритроцитов и используется
в дифференциальной диагностике анемий. Нормальные величины для детей с 4-5 лет и взрослых — 80-100 фл.
Значения MCV меньше 80 фл расцениваются как микроцитоз, больше 100 фл — макроцитоз.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН — mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание
гемоглобина в отдельном эритроците. МСН аналогичен цветовому показателю, но это более объективный параметр.
По уровню МСН анемии делят на нормохромные, гипохромные, ги- перхромные. Снижение МСН характерно для
гипохромных и микроцитарных анемий (железодефицитная, анемия при хронических болезнях, талассемия и др.);
повышение — для макроцитоза и гиперхромии (мегалобластные анемии, анемии после острой кровопотери,
гемолитические анемии, гипопластические анемии).
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (puscular hemoglobin concentration) показывает концентрацию
гемоглобина в одном эритроците, т.е. насыщение эритроцита гемоглобином. MCHC — параметр зависящий от клеточного
объема. Используют для дифференциальной диагностики анемий.
Тромбоциты (PLT — platelet) — прогностический показатель развития тромботических осложнений или геморрагического
синдрома.
Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов, примерно две трети периферического пула находится постоянно
в системе циркуляции, одна треть — в селезенке. Физиологические колебания количества тромбоцитов в крови в течение суток
составляют до 10%. У женщин во время менструации количество тромбоцитов может уменьшиться на 25-50%.
Тромбоциты обеспечивают нормальную проницаемость и резистентность стенок микрососудов (ангиотрофическая функция),
образуют тромбоцитарную пробку за счет способности к адгезии (адгезивно-агрегационная функция).
Повышение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитоз) может быть первичным (результат первичной пролиферации мегакариоцитов)
и вторичным, реактивным, возникающим на фоне какого-либо заболевания.
| Повышение значений | Понижение значений |
|---|---|
| Острая кровопотеря и острый гемолиз СпленэктомияПослеоперационный период Злокачественные новообразования Ревматоидный артрит Туберкулез Язвенный колит Остеомиелит Миелопролиферативные заболевания |
Лейкозы Метастазы рака в костный мозг Дефицит В12и фолиевой кислоты Вирусные инфекции Ауто- и иммунные гемолитические анемии |
Лимфопролиферативные заболевания
Системная красная волчанка
Протезирование клапанов сердца
Лейкоциты (WBC — white blood cells) — клетки гранулоцитарного, моноритарного и лимфоидного рядов.
Основная функция лейкоцитов — защита организма от чужеродных агентов путем реализации фагоцитарной
и бактерицидной активности, участия в гуморальном и клеточном иммунитете. Лейкоцитарный состав крови
рассматривается как показатель состояния организма при различных патологических состояниях.
Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови выше референсных значений называют лейкоцитозом,
снижение — лейкопенией.
Нейтрофилы (NEU — neutrophils) — нейтрофильные гранулоциты, характеризуются наличием в цитоплазме двух типов
гранул: азурофильных, содержащих миелопероксидазу, и специфических, содержащих лизоцим, лактофер- рин, коллагеназу,
аминопептидазу, эластазу.В норме в кровяном русле в основном присутствуют сегментоядерные нейтрофилы и небольшое
количество палочкоядерных нейтрофилов (1-5%). Основная функция нейтрофилов — защита организма от микроорганизмов
путем фагоцитоза.
| Увеличение значений | Уменьшение значений |
|---|---|
| Реактивной природы: |
- Анемии (постгеморрагическая, гемолитическая)
- Инфекционные заболевания
- Воспалительные процессы
- Онкологические заболевания
- Физическая нагрузка
- Послеоперационный период
Опухолевой природы:
- Миелопролиферативные заболевания
Функциональная:
- Некоторые инфекционные заболевания
- Алиментарная дистрофия, голодание
- Прием лекарственных препаратов
- Анафилактический шок
- Аутоиммунные заболевания
Органическая:
- Острые лейкозы
- Лимфопролиферативные заболевания
- Миелодиспластический синдром
- Наследственная доброкачественная нейтропения, циклическая нейтропения
- Лучевая болезнь
- Агранулоцитоз
- Апластическая анемия
- Метастазы в костную ткань
Базофилы (BASO — basophils). Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности
немедленного типа. Они также участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа, воспалительных и
аллергических реакциях, регуляции проницаемости сосудистой стенки.
Базофилия (увеличение количества базофильных нейтрофилов выше референсных пределов) наблюдается при
аллергических заболеваниях, ранней фазе ревматизма, хроническом миелоидном лейкозе, миелофиброзе, поли- цитемии,
тучноклеточном лейкозе.
Эозинофилы (EOS — eosinophils) участвуют в механизме защиты при гель- минтозах, паразитозах, в реакциях
гиперчувствительности немедленного типа. Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые
высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие — днем.
| Увеличение значений | Уменьшение значений |
|---|---|
| Реактивная: |
- Паразитарные инфекции
- Аллергические заболевания
- Аутоиммунные заболевания
- Прием лекарственных препаратов
- Гранулематозные процессы
- Лимфогранулематоз
- Злокачественные новообразования
Опухолевая:
- Острый лейкоз с эозинофилиеи
- Эозинофильный лейкоз
Первый этап воспалительного процесса
Тяжелые гнойные инфекции
Шок
Сепсис
Эклампсия в родах
Интоксикация химическими соединениями и тяжелыми металлами
Моноциты (MONO — monocytes) — самые крупные клетки периферической крови. Моноциты обладают
выраженной фагоцитарной функцией (являются макрофагами), участвуют в защитных реакциях организма
путем продукции цитокинов, в процессах обмена веществ.
| Увеличение значений | Уменьшение значений |
|---|---|
| Реактивный: |
- Вирусные, паразитарные, бактериальные и вызванные простейшими инфекции
- Воспалительные заболевания
- Аутоиммунные заболевания
- Гранулематозные процессы
- Злокачественные новообразования
Опухолевый:
- Острый монобластный и миеломо- нобластный лейкоз
- Хронический моноритарный мие- ломоноцитарный лейкоз
Гипоплазия и аплазия костного мозга
Волосатоклеточный лейкоз
Острый лейкоз
Острые инфекции
Прием некоторых лекарственных препаратов
Лимфоциты (LYM — lymphocytes) — гетерогенная популяция клеток, об- разующихся в костном мозге.
Основная функция — реализация иммунного ответа. Т-лимфоциты определяют клеточный иммунитет,
выполняют регуляторные и эффекторные функции. В-лимфоциты участвуют в гуморальном иммунитете.
Подробную информацию об основных популяциях лимфоцитов см. в разделе «Иммунный статус».
| Увеличение значений (лимфоцитоз) | Уменьшение значений (лимфоцитопения) |
|---|---|
| Реактивный: |
- Вирусные и паразитарные инфекции
- Аутоиммунные заболевания
- Гранулематозные процессы
- Злокачественные новообразования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ
Общий анализ крови – наиболее широко применяемый в клинической практике лабораторный метод. Позволяет выявить многочисленные патологические нарушения в организме, нередко – играет ключевую роль в постановке диагноза, может быть показанием для назначения других исследований.
Назначается в случае:
Планирования госпитализации, инвазивных вмешательств, хирургических операций;
Наличие анемических симптомов (бледность кожных покровов, слабость, головокружения, шум в ушах, тахикардия);
Болезней кроветворных органов;
Контроля эффективности лечения.
Включает большое количество различных параметров, каждый из которых имеет свою ценность как по-отдельности, так и в комплексном изучении.
| № | Русское название | Сокращение | Норма | Снижение нормального уровня | Увеличение нормального уровня | |
| Мужчины | Женщины | |||||
| 1 | Эритроциты | RBC,Er, | 4,0-5,6*10 12 л | 3,4-5,0*10 12 л | Гемолитическая, геморрагическая, сидеробластная, железодефицитная анемия (ЖДА); Дефицит vit B12, фолиевой кислоты; Энтеропатология; После интенсивной инфузии, гиперволемия; Почечная патология, связанная с недостаточным образованием эритропоэтинов – стимуляторов ростка красных кровяных телец | Обезвоживание; Опухолевое кроветворение; Новообразования почек, приводящие к гиперсекреции эритропоэтина; Эритроцитемия, полицитемия; Хроническая гипоксия, сердечно-легочная недостаточность |
| 2 | Гемоглобин | HGB, Hb | 130-160г/л | 120-140г/л | ||
| 3 | Среднее содержание HGB в RBC | MCH | 27-31пг | |||
| 4 | Средняя концентрация Hb в RBC | MCHC | 30-38г/дл | |||
| 5 | Цветовой показатель | ЦП | 0,84-1,0 | |||
| 6 | Гематокрит | HCT | 40-60% | 35-45% | ||
| 7 | Ширина распределения | RDW-CV | 11,4-14,8% | При выходе за любые пределы референсных значений: Микроцитоз или макроцитоз при дефицитном анемическом статусе; Метастазы; Талассемия; После гемотрансфузии | ||
| 8 | Показатель гетерогенности | RDW-SD | 35-60фл | |||
| 9 | Объем эритроцита | MCV | 80-100фл | ЖДА, внутрисосудистый гемолиз | Недостаток витамина В-12, фолатов, гепатопатология | |
| 10 | Абсолютное кол-во Er, содержащих ядро | NRBC# | В норме отсутствуют | Используются для диагностики талассемии, серповидноклеточной анемии; Онкогематологии; Критических моментах в реанимационной практике; Тяжелой гипоксии; Широко применяется в неонатологии и педиатрии. | ||
| 11 | Относительное кол-во Er, содержащих ядро | NRBC% | ||||
| 12 | Ретикулоциты | RTC | 0,2-1,2% | Угнетение гемопоэза из-за дефицитных состояний или поражения ККМ | Постгеморрагический, гипоксический статус, результат активного лечения малокровия | |
| 13 | Тромбоциты | PLT, Тр | 180-320*10 9 л | Злокачественное разрушение красного костного мозга, тромбоцитарного ростка, недостаток вит В12, Fe и фолиевой кислоты, вирусы, гипертиреоз | Миелофиброз, аутоиммунные процессы, туберкулез, депрессия мегакариоцитарных стволовых клеток, коллагеноз, цирроз печени, побочный эффект цитостатиков | |
| 14 | Тромбокрит | PCT | 0,14-0,37% | |||
| 15 | Объем тромбоцита | MPV | 7,5-12фл | Беременность; Миеломная болезнь; Инфекции и воспаление; Онкогематология | После кровотечений; Наследственные синдромы | |
| 16 | Коэффициент больших PLT (P-LCR) | P-LCR | 13-43% | |||
| 17 | Ширина распределения Тр | PDW | 15-17% | Выход за пределы при любых вышеперечисленных ситуациях, приводящих к количественному и качественному тромбоцитарному изменению | ||
| 18 | Лейкоциты | WBC | 4-9,0*10 9 л | Метастатическое разрушение ККМ, после химиотерапии, токсические явления, пневмония, сепсис, иммунодефицит | Подавляющее большинство инфекционно-воспалительных синдромов, травмы, хирургические вмешательства, системные иммунные гиперреакции | |
Лейкоцитарная формула применяется в дифференциальной диагностике воспалительных асептических, бактериальных, вирусных, паразитарных, грибковых заболеваний. Обычно включает относительные значения различных видов лейкоцитов, однако в случае необходимости (определяет врач) могут быть высчитаны и абсолютные цифры:
Базофилы (BASO): выше 1% бывает при аллергии, гипотиреозе, хроническом миелолейкозе;
Эозинофилы (EO): 1-5%. Увеличение при аллергических, паразитарных, аутоиммунных состояниях. Снижение при сепсисе, абсцессах, отравлении;
Нейтрофилы (NEUT): палочкоядерные до 0-5%, рост при тяжелом воспалительно-инфекционной патологии. Сегментоядерные до 72%, менее 30% при малокровии, поражении кроветворения при интоксикации, вирусном внедрении, метастазах, после химиотерапии;
Лимфоциты (LYMPH) 19-37% . Ниже при лифогранулематозе, СПИД, после цитостатической и глюкокортикоидной терапии. Выше при лейкозах, токсикозе, передозировке лекарств;
Моноциты (MONO) 3-11%. Рост при бактериальной инвазии, ревматоидном артрите. Падение на фоне иммунодефицита.
СОЭ (ESR): для мужчин – до 10 мм/час, для женщин – до 15 мм/час. Один из маркеров острого воспалительного процесса. Увеличивается при возрастании концентрации иммуноглобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, что наблюдается во время воспаления, интоксикации, прогрессирования злокачественных опухолей.
Для правильной расшифровки полученных результатов недостаточно владеть референсными цифрами, необходимо наличие клинического мышления и умение комплексно оценивать сложившуюся медицинскую ситуацию, в чем может помочь только опытный специалист.
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)
Клинический (общий) анализ крови – это развернутое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.
Общий анализ крови, ОАК.
Синонимы английские
Complete blood count (CBC) with differential, Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR), ОАК
SLS(натрий лаурил сульфат)-метод + метод капиллярной фотометрии (венозная кровь).
*10^9/л – 10 в ст. 9/л;
*10^12/л – 10 в ст. 12/л;
г/л – грамм на литр;
мм/ч. – миллиметр в час.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную, капиллярную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до исследования.
- Не принимать пищу в течение 8 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений) – это один из наиболее часто выполняемых анализов в медицинской практике. Сегодня это исследование автоматизировано и позволяет получить подробную информацию о количестве и качестве клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. С практической точки зрения врачу в первую очередь следует сосредоточить свое внимание на следующих показателях этого анализа:
- Hb (hemoglobin) – гемоглобин;
- MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
- RDW (RBC distribution width) – распределение эритроцитов по объему;
- Общее количество эритроцитов;
- Общее количество тромбоцитов;
- Общее количество лейкоцитов;
- Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов;
- Скорость оседания эритроцитов, СОЭ. Показатель СОЭ зависит от соотношения белковых фракций крови и количества эритроцитов.
Определение показателей клинического анализа крови позволяет диагностировать такие состояния, как анемия/полицитемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз и лейкопения/лейкоцитоз, которые могут как являться симптомами какого-либо заболевания, так и выступать в качестве самостоятельных патологий.
При интерпретации анализа следует учитывать следующие особенности:
- У 5 % здоровых людей показатели анализа крови отклоняются от принятых референсных значений (границ нормы). С другой стороны, у пациента может быть выявлено значительное отклонение от его обычных показателей, которые при этом сохраняются в пределах принятых норм. По этой причине результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека.
- Показатели крови зависят от расы и пола. Так, у женщин количество и качественные характеристики эритроцитов ниже, а количество тромбоцитов выше, чем у мужчин. Для сравнения: нормы у мужчин – Hb 12,7-17,0 г/дл, эритроциты 4,0-5,6×10 12 /л, тромбоциты 143-332×10 9 /л, нормы у женщин – Hb 11,6-15,6 г/дл, эритроциты 3,8-5,2×10 12 /л, тромбоциты 169-358×10 9 /л. Кроме того, гемоглобин, нейтрофилы и тромбоциты ниже у темнокожих людей, чем у людей белой расы.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.
Когда назначается исследование?
- Во время профилактического осмотра;
- при наличии у пациента жалоб или симптомов какого-либо заболевания.
Что означают результаты?
Расшифровка результатов анализа: таблицы нормы для детей и взрослых (р еференсные значения)
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ
Развернутое исследование качественного и количественного состава крови, в ходе которого дается характеристика эритроцитов и их специфических показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW), лейкоцитов и их разновидностей в процентном соотношении (лейкоцитарная формула) и тромбоцитов, а также определяется скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Используется для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.
Синонимы английские
Complete blood count (CBC) with differential, Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR).
SLS(натрий лаурил сульфат)-метод метод капиллярной фотометрии (венозная кровь).
*10^9/л – 10 в ст. 9/л;
*10^12/л – 10 в ст. 12/л;
г/л – грамм на литр;
мм/ч. – миллиметр в час.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную, капиллярную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона алкоголь за 24 часа до анализа.
- Не принимать пищу в течение 8 часов до анализа, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до анализа.
- Не курить в течение 30 минут до анализа.
Общая информация об исследовании
Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ – это один из наиболее часто выполняемых анализов в медицинской практике. Сегодня это исследование автоматизировано и позволяет получить подробную информацию о количестве и качестве клеток крови: эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. С практической точки зрения врачу в первую очередь следует сосредоточить свое внимание на следующих параметрах этого анализа:
- Hb (hemoglobin) – гемоглобин;
- MCV (mean corpuscular volume) – средний объем эритроцита;
- RDW (RBCdistributionwidth) – распределение эритроцитов по объему;
- Общее количество эритроцитов;
- Общее количество тромбоцитов;
- Общее количество лейкоцитов;
- Лейкоцитарная формула – процентное соотношение разных лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов;
- Скорость оседания эритроцитов, СОЭ. Показатель СОЭ зависит от соотношения белковых фракций крови и количества эритроцитов.
Определение этих параметров позволяет диагностировать такие состояния, как анемия/полицитемия, тромбоцитопения/тромбоцитоз и лейкопения/лейкоцитоз, которые могут как являться симптомами какого-либо заболевания, так и выступать в качестве самостоятельных патологий.
При интерпретации анализа следует учитывать следующие особенности:
- У 5 % здоровых людей показатели анализа крови отклоняются от принятых референсных значений. С другой стороны, у пациента может быть выявлено значительное отклонение от его обычных показателей, которые при этом сохраняются в пределах принятых норм. По этой причине результаты теста должны интерпретироваться в контексте индивидуальных обычных показателей каждого конкретного человека.
- Показатели крови зависят от расы и пола. Так, у женщин количество и качественные характеристики эритроцитов ниже, а количество тромбоцитов выше, чем у мужчин. Для сравнения: мужчины – Hb 12,7-17,0 г/дл, эритроциты 4,0-5,6×10 12 /л, тромбоциты 143-332×10 9 /л, женщины – Hb 11,6-15,6 г/дл, эритроциты 3,8-5,2×10 12 /л, тромбоциты 169-358×10 9 /л. Кроме того, гемоглобин, нейтрофилы и тромбоциты ниже у темнокожих людей, чем у людей белой расы.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики и контроля лечения многих заболеваний.
Когда назначается исследование?
- Во время профилактического осмотра;
- при наличии у пациента жалоб или симптомов какого-либо заболевания.